消防安全检查申报表

消防安全检查申报表

申请人（印章）：　　　　　　　　　　填表日期：年月日

场所名称		法定代表人/ 主要负责人
地　　址		建筑结构
场所建筑面积		使用层数（地上/地下）
联系人		联系电话
场所性质	□公共娱乐场所： □影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 □舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所 □具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所 □保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 □其他
	□宾馆、饭店 □商场 □集贸市场 □客运车站候车室 □客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他
场所所在建筑情况	名称	建筑面积
	建筑层数（地上/地下）	建筑高度
消防验收/备案情况	□依法通过消防验收文号： □依法进行竣工验收消防备案文号：其他情况：
现有消防设施： □火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统 □机械防烟系统 □机械排烟系统 □消防控制室 □室内消火栓 □室外消火栓 □消防电梯 □应急广播 □应急照明 □疏散指示标志 □其他消防设施： □安全出口数量： □灭火器种类、型号和数量：